临风对月评医案 一片山花落笔床

——读《黄煌经方医话》之《临床篇》

■/杏  仁

医案是名医经验库。张山雷曾经感叹道：读医案何快如之！绝胜随侍名医、相与唔对，俨如病人在侧、謦咳亲闻。黄煌教授早在1988年，就曾编著《医案助读》，作为中医教材的补充。黄师倡导，每个中医师都要有一本自己的医案。写医案题目宜小，开掘宜深，观点宜鲜明清新，以问题为驱动，强调其理论意义，要有情节和现场感。黄师身体力行，为我们提供了范例。医案有实录式、追忆式、病历式，黄师采用的是追忆式的医话性医案。

《黄煌经方医话》之《临床篇》收录医案125篇。每则医案独立成篇，篇名信手拈来，直白明晰，如以疾病命名的“硬脊膜外血肿后遗症案”，以处方命名的“麻黄温经汤”，以某方与某病证命名的“猪苓汤与再生障碍性贫血”；以感悟命名的“治疗晚期肿瘤要不管旧病”，还有很多别具一格、诗意盎然的篇名：“春困的经方”“回阳救逆于奥克斯堡”“潜入ICU的四逆汤”再现了引人入胜的场景；“大承气汤的笑容”“葛根汤的叹息”“柳暗花明又一方”烘托了引人共鸣的情境；“说说两个人的甲减”“泻心汤证也有脐腹动悸”“众里寻他：当归四逆汤”巧设了令人好奇的悬念。这些篇名可谓妙手偶得，韵味无穷。黄师有厚实的文字功底，行文晓畅，意趣横生。起笔不落窠臼，或引名医名言、京剧对白，或讲临证趣事、典故案例，或径以处方开篇。叙述或顺叙、倒叙，或插叙、补叙，夹叙夹议，思维活跃。有联想，有设问。语言凝练，也有闲笔，轻松幽默，可读性强。其实，闲笔亦不闲，荡开笔去，更加摇曳多姿，让读者在品味之后，思维发散开来，在不经意中受到教益，印象更加深刻。收笔或干净利落，不枝不蔓，或余音缭绕，发人深思。这些医案，小中见大，无不充满了“黄煌经方”浓郁的生活气息和鲜明的人文特质。

黄师指出，读医案，应于无字句处读书，“把隐伏案中而不显的名医学术思想与经验充分阐述，并加以补充、引申和发挥”。黄师医案，娓娓而谈，丝丝入扣，较少隐伏不显，所以好读易懂，利于初学者，文笔活泼，细腻生动，每有会意处，心情愉悦，如览胜景。黄师重视直觉思维，医生要调整状态，振作精神，才能产生灵感。常规治疗无效，又可以逆向思维，出奇制胜。“抽动症与麻黄附子细辛汤”“麻黄止震颤”两案，就是欲抑先扬，反其道而行之。对复杂病证，有时用合方，有时予两方隔日分服、早晚分服，有时化裁经方、创制新方，均有卓见。黄师有几张被广为传抄的方子，如猪苓汤加山栀子治疗膀胱炎尿血、桂枝茯苓丸加怀牛膝治疗前列腺病尿潴留、柴苓汤加连翘用于肿瘤手术化疗后调理，病人当作宝贝，黄师也十分高兴，并引以为自豪。

《临床篇》置于案头常读，我随手写下密密麻麻的眉批。读“春天常用的除烦汤”，我总结道：“菜花黄，医生忙，阳气怫郁除烦汤；宽胸膈，除腹胀，呛咳气火神清爽。”读“我用荆芥连翘汤”，方子大，药味多，记不住，于是自编方歌：“荆芥连翘是好方，四逆黄连解毒尝，防止祸根（薄荷，桔梗）龟兄弟（归，芎，地），风热郁火疗痤疮。”自知鄙陋，想黄师见此定忍俊不禁，自己亦不觉莞尔。受到“我用荆芥连翘汤”篇名的启发，我在编辑院报时，新开“我用经方”专栏，连续刊载经方应用的心得，还真得到了黄师的赞扬。

“弥漫性泛细支气管炎”一案，是一位女学生，经影像及病理确诊后，服红霉素又出现肝功能异常，遂停服。黄师治以小柴胡汤加生石膏、连翘、山栀，咳嗽得愈，痤疮与鼻炎也得除。一举而三得者，皆肺经蕴热所致也。肝功能、CT检查结果均转正常，令中山医院的医生们颇感意外。日本小柴胡汤事件曾引起恐慌。但此案表明，小柴胡汤既可以治疗间质性肺炎，也可以改善肝功能，只要遵循应用指征，是安全可靠的。

“从舌绛如火说开去”一案，引《临证指南医案》“舌络被薰，则绛赤如火”之句，黄师赞“如火”乃叶天士传神之笔也！黄连阿胶汤证，经典的表述比较简单，仅仅是“心中烦，不得卧”而已，黄师补充、完善其方证特点：一是心中烦，或悸，或闷，或不得卧；二是出血或出血倾向；三是腹痛，或心下痞；四是舌红或红绛。条分缕析，使我们茅塞顿开，恍然大悟。黄师教导，学经方，要读张仲景，也要汲取后世诸家的养料，勤求博采，才能融会贯通。

医案中，多处写到对患者的悲悯，对处方的推敲，也不乏对误治的反省，比如，“猪苓汤与再生障碍性贫血”，初用黄芪桂枝五物汤、桂枝茯苓丸无效，后以猪苓汤加栀子柏皮汤方大效，是因为之前忽略了临证中的一些蛛丝马迹，囿于成见、陈说，陷入了思维惯性的怪圈。“经方能给她带来希望”一案，写到广场咨询，接诊一个铁杆粉丝，虽多方屡治不愈，仍对中医坚信不疑，于是，黄师处方格外用心，也格外有信心。“冠脉搭桥术后调理”一案，黄师指出，患者服用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸的效果是渐现的，最后基本恢复健康，归结于病家的耐心坚持。黄师没有仅仅沉浸在治愈时的窃窃自喜中，而是时时对患者充满了歉疚和感激之情。

窗外凉风习习，月色溶溶，桂香阵阵。掩卷沉思，心中亦如朗月清风般，表里澄澈，一片清明。

（本文发表于《中国中医药报》2018年8月15日第8版）